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关于印发玉林市职工大额补充医疗费用统筹管理办法的通知

更新时间:2018-02-01 08:36:50点击次数:6350次字号:T|T

玉人社规〔20171


各县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局,玉东新区人事劳动保障局,玉林市社会保险事业管理局:

为进一步完善我市职工基本医疗保险制度,建立多层次医疗保障体系,根据国家、自治区有关规定,制定了《玉林市职工大额补充医疗费用统筹管理办法》,现印发给你们,请遵照执行。

 

玉林市人力资源和社会保障局

 玉林市财政局

20171228

 

玉林市职工大额补充医疗费用统筹管理办法

 

第一条  为进一步完善我市职工基本医疗保险制度,建立健全我市多层次医疗保障体系,减轻参保人员因医疗费用开支较大而影响基本生活的实际问题,根据《广西壮族自治区人民政府关于印发广西深化医药卫生体制改革“十三五”规划的通知》(桂政发〔201717号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔20146号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法的通知》(桂人社发〔201433号)精神,结合我市实际,在职工基本医疗和大额医疗费用保障基础上,坚持政府主导与市场机制作用相结合,引入商业保险经办补充医疗保险机制,盘活职工大额医疗统筹基金,制定本办法。

第二条 在我市职工基本医疗保险制度和职工大额医疗费用统筹保障基础上,每年在我市职工大额医疗费用统筹基金中提取资金,建立职工大额补充医疗费用统筹制度,不增加职工额外负担,为参加职工大额医疗费用统筹的职工统一向商业保险公司投保,由商业保险公司对职工因患病住院产生的高额医疗费用按比例给予再次报销,进一步提高职工医疗保障水平。

职工大额医疗费用统筹基金历年有结余的,先利用结余统筹职工大额补充医疗费用基金,结余不足或无结余的,从下一年度职工大额医疗费用统筹基金中统筹解决。

第三条  职工大额补充医疗费用统筹费用按照以收定支,收支平衡的原则筹集提取,2018年筹集标准为80元每人每年。随着经济社会的发展,适时调整筹资标准、起付线、待遇支付标准、最高支付限额等标准。

第四条 职工大额补充医疗费用统筹实行市级统筹,以市为单位进行承保和报销待遇。职工大额补充医疗费用统筹工作由玉林市人力资源和社会保障局组织实施

第五条  职工大额补充医疗费用统筹保障范围和待遇支付标准。

参加职工大额医疗费用统筹的参保职工,单次住院发生的医疗费用,享受基本医疗保险和医疗救助政策后,剔除职工医保个人账户支付部分,剩余个人负担的全部医疗费,包括自付费用和自费费用(自付费用是指在基本医疗保险目录内按比例报销后剩余的费用,自费费用是指医保目录外个人自费的费用),超出起付线6000元的费用,纳入职工大额补充医疗费用统筹报销范围。职工单次住院报销最高支付限额为30000元,自然年度内累计最高支付限额为400000元。

职工大额补充医疗费用统筹报销比例表

定点医疗机构

医保目录范围内费用

医保目录范围外费用

自付费用

自费费用

玉林市内

70%

20%

玉林市外自治区内

40%

15%

自治区外

35%

10%

 

职工大额补充医疗费用统筹报销计算公式:

职工大额补充医疗费用统筹报销金额=住院总金额-基本医疗统筹报销-公务员补助-职工大额医疗费用统筹-职工医保个人账户支付部分金额-起付线后大于0的金额。

报销范围金额仅由两部分构成,即报销范围金额内个人自付金额及个人自费金额。

第六条  支付方式。我市筹集的职工大额补充医疗费用统筹资金由市社会保险经办机构向商业保险机构分3次拨付,原则上当年合同签订后60日内划转70%,当年12底前第二次划转20%,余下10%在次年5月底由市人社部门考核后再给予结算。考核方案另行制定。

第七条  结算方式。

商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立职工大额补充医疗费用结算信息系统,与相关部门交换和共享保障对象的报销数据,提供“一站式”即时结算服务,实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能,优化服务流程、简化报销手续,实现参保人员在统筹区内定点医疗机构就医出院时医疗费用即时结报,确保参保人员方便、及时享受待遇。

在统筹区外(自治区内和自治区外)就医出院时医疗费用未实现即时结算服务的,由商业保险机构通过系统对接,在经办网点同时提供即时结算服务,完成职工大额补充医疗费用的结报。

第八条 风险调节机制。建立风险调节机制。职工大额补充医疗费用统筹的综合管理成本控制在4%以内。商业保险机构扣除承办职工大额补充医疗费用统筹的综合管理成本和医疗费用直接赔付总额后,商业保险机构当年度的职工大额补充医疗费用统筹盈利率和亏损率控制在2%以内。综合管理成本包括职工大额补充医疗费用统筹结算系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。

(一)盈利分配办法。

盈利率小于和等于目标值时,盈利部分全部归商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分,全部返还职工大额补充医疗费用统筹基金。

(二)亏损分担办法。

亏损率小于和等于目标值时,由商业保险机构和职工大额补充医疗费用统筹基金分别支付亏损额的50%;亏损率超过目标值以上的部分,全部由商业保险机构承担。职工大额补充医疗费用统筹基金负担亏损额50%部分所需资金从职工大额医疗费用统筹基金累计结余支付,基金累计结余不足的,从下一年度统筹基金中统筹解决。

第九条 承办方式

(一)采取招标方式确定商业保险机构。我市职工大额补充医疗费用统筹经办业务依法进行政府采购,中标后由保险公司与玉林市人力资源和社会保障局签订承办合同,我市职工大额补充医疗费用统筹统一由一家商业保险机构或一个联合体承办。我市参保人员情况及其相关医疗费用数据在招标文件中公布,符合准入条件的商业保险机构制定合理的保障方案自愿依法参加投标,中标后以合同形式承办职工大额补充医疗费用统筹业务。

(二)严格商业保险分支机构经营资格管理。商业保险机构分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件,获得承办资质,方可参与我市职工大额补充医疗费用统筹招投标工作。承办的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地职工大额补充医疗费用统筹业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现职工大额补充医疗费用统筹业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和实际招标文件为准。

(三)规范合同管理。市人力资源和社会保障局结合实际情况制定合同范本(明确具体报销分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源、双方的责任、权利和义务等),与中标商业保险机构签署职工大额补充医疗费用统筹业务合同,为保证政策的平稳持续施行,合作期限原则上不低于4年,一年1签。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保职工权益的情况,合同双方均有权提前终止或解除合作,并依法追究责任。

第十条  本办法自201811日起实施。《关于印发玉林市城镇职工医疗困难补助基金管理办法的通知》(玉市人社发〔201361号)同时废止。

本办法由玉林市人力资源和社会保障局负责解释。



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